心の持ちよう

お久しぶりです。

最近皆さんは如何お過ごしでしたか？

私の勤め先は今週は忙しく、

月曜；手術（8時間程度）

火曜日；手術（5時間程度）

水曜日；手術（15時間程度）

木曜日；手術（4時間程度）

金曜日；外来

と本日やっとホッとしているところです。

忙しさがどうこうというのを言いたいわけではなく、

その中でも、通勤の時とかにふと周りに目を向けると、

周りの人々が長袖を着ていたり、

入道雲ではなく天高い秋空であったり、金木犀の香りが漂ってきたり、

至る所に季節を感じることができます。

忙しいからこそ、そういったちょっとした所に非常に癒されており、有難味を噛み締めています。

面白き事もなき世を面白く　すみなすものは心なりけり

高杉晋作の辞世の句と言われていますね。

たとえどれだけ忙しくても、心の持ちようで世の中が変わる（見方が変わる）

と勝手に解釈してますが、たとえどれだけ忙しかろうが、辛かろうが、心の持ちようで見えてくるものもあるのかなと。。

まあ、知らんですけど、、

とにかく、皆さんは急な天候の変化で体調は崩れやすいのでご自愛下さいとのことです。←何じゃそりゃ？笑

ペヤング 焼きそば 激辛MAXEND

皆さんは辛いのどうですか？僕は結構好きですし、ココイチとかでもスパイスかけまくっています。

さて

コンビニで売っていたこれを何気なしに買ってみた。

なんかからそうだけど、まあ辛いの別に弱くないし、、、昼にちょうどいいか、、そんな感じで気楽に考えていました。

(ちょっと食べてます)

なんやこれ、辛すぎやろ！！！

あっ、無理無理ー、お茶ごくごく、メロン食べ食べ。。。口の中が痛い、、、

以前デスソースを1匙舐めた時の記憶がよぎりました(⌒-⌒; )あの時は牛乳をちびちび1時間は飲み続けてたな。そのあとお腹も大変やったな、、、涙目

あれ？なんか落ち着いて来た？？

あの時ほど辛さは後に残りませんでしたが、強敵でした。

マヨヲタイリョウニカケテナントカタベキッタヨ、、

ちなみに今お腹がやばそうな雰囲気です笑

胃の位置わかります(医者としてとうぜん？)、ペヤングがどこ通ってるかわかります！

辛いのが好き、得意という人は是非！

天下一品

天下一品のこってりラーメンといえば知らない人はあまりいないほど有名なラーメンかと思います。

僕も中学の頃から、学校帰りによくお世話なり、

今でも月1回は最低通っています。

その天下一品ですが、全国で200店舗ほどありますが、そのほとんどはフランチャイズのようです。どこの店舗でも同じ味を提供していると思われますが、僕が食べた中で1店舗だけ明らかに味が違うとこがありました。

そこは

天下一品総本

です。

総本店はいつも夜中に行きますが、それが影響しているのでしょうか？

スープの滑らかさ、旨味、とろみが違いすぎてびっくりします。

他の店舗ではスープはちょっとつぶつぶ感ある舌触りですが、本店では全くありません。

今までの天一はなんだったんだと思わせる、濃い旨味。

皆さんも機会があればぜひ総本店には一度行って頂きたい。それで天下一品のこってりラーメンを評価して頂きたいとおもいます。

以上、ラーメンで胃もたればりばり脳外科医からの報告でした。

ワーファリン、DOACと老健施設について

心房細動による脳梗塞の予防には昔はワーファリンというお薬の内服しかありませんでした。

この薬は安価で、ちゃんとコントロールさえできれば効果も申し分ないいい薬ですが、食事や併用薬に気をつけないといけなかったり、そもそも個人個人で調節が難しい時があるなど、難点も多い薬です。

そんな中、新薬としてDOACたちが次々と発売されて行きます。今では日本で認可されているものに、プラザキサ、イグザレルト、リクシアナ、エリキュースがあります。これらは大体が腎機能、年齢等で調整されますが、通常用量か低容量しかなく。お薬の相互作用や食事に気を使う必要がありません。しかも出血性合併症もワーファリンと比較すると有意に少なく、脳出血が多いアジア人には非常に恩恵のある薬たちです。

脳梗塞で入院され、心房細動が認められた患者にはこれらDOACを基本的には使うようにしていますが、高齢で退院後に老健施設に行かれる方はワーファリンを使用しています。

なぜか？

それは例えDOACを使用しても老健施設ではワーファリンに勝手に変えられるからです。

老健施設ではこまめに採血してワーファリンの調整はまずされませんので、結局効いていないもしくは効きすぎていたで、脳梗塞や脳出血をきたし戻ってくる患者さんがいます。

なぜDOACではなくワーファリンになるかというと、老健施設では検査や、お薬等サービスに対して決められた額しか支払われません。つまりそこで新薬等高い薬を継続すると利益が減ってしまうわけです。

だから安いワーファリンに切り替えられるのです。そこでこまめに血液検査をして服薬調整できればいいのですが、これも同様にできないようです。

現場では（私だけ？)老健施設こそDOACを使用できた方が良いのにと憤っていますが、これが日本の現状です。

私たち急性期病院に出来ることは早くワーファリンを治療域に乗せて、安定させることです。

こういったことは当科だけでなく、きっと他科の先生方も歯がゆい思いをして日々診療に当たられていると思います。

これで良くなるとは思いませんが、皆さんにも少し知っていただきたく、ざっと書かせて頂きました。

DNARと通常の治療と

皆さんはDNARという言葉を聞いたことがありますでしょうか？

ほとんどの方が知らない言葉かと思います。

DNAR(Do Not Attempt Resuscitation)

直訳すると「蘇生を試みないでください。」

となります。

これ、患者サイドからは、医療のことがわからず、判断できないけど、生前に延命治療はせんと本人が言ってたから、、、なんて声をよく聞きます。

　問題は医療者側も混乱？していることがあります。

たとえ話をしますと、

89歳　男性

日常生活のことは自力でできていた。

倒れているところを、連絡が取れず心配した家族が様子を見にいったところ発見され救急要請。近くの病院に搬送された。

来院時は意識レベルは痛み刺激で手が動く程度。血圧は145/84、脈拍数は72回/分

39度の発熱あり。

頭部CTにて脳幹部に広範囲な出血を認めた。手術適応はなく、救命できない可能性が高く、そこを乗り越えたとしても寝たきりや意識状態が回復しない可能性もありうる。

胸部レントゲンにて右肺野全体に肺炎像を認める。

家族は以前に本人より延命治療は拒否することを聞いている。

こんな場合は皆さんはどうでしょうか？

①脳出血に対する治療、肺炎の治療は行わず、自然経過に任せる。

②脳出血の治療は行う。肺炎の治療は行わない。

③脳出血の治療、肺炎の治療とも行う。

医療者側も、脳幹出血で救命できても寝たきり、家族の負担、本人の意思等考慮すべきことは多く、どうバランスを取れば良いか毎回悩みます。

同じような症例はたくさん経験しますが、その都度家族と話し合って方針を決めます。

そこで医療者によっては、延命治療は拒否するとの意見を尊重するあまり、何もしないという事に陥る場合があります。つまり①を選択することです。

これは医療の放棄であり、絶対選んではいけない選択肢だと考えますが、時として医療現場では行われていると考えられます。

医療としての正解は

③出血の治療、肺炎の治療はしっかりと行うべきと考えます。

日本集中治療医学会の勧告でも

1.DNAR指示は心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室を含めて通常の医療・看護については別に議論すべきである。

とまず初めに提言がなされています。

  治療を行なったが、経過として心肺停止をした段階で初めて、蘇生を行うのか、行わないのかが問題となるべきです。

また

5.Partial DNAR指示は行うべきではない。

という提言にあるように

延命治療は胸骨圧迫（心臓マッサージ）、挿管、昇圧剤の使用全てを合わせてなされるもので、挿管はしないが、胸骨圧迫はしないなどの心肺蘇生の一部だけ行うことはナンセンスであり、救命行為にならない上に身体を無用に傷つける行為であることを肝に命じるべきと考えます。

患者の立場として、よき終末を迎えるためにも話し合うことは重要ですし、医療者側もDNARの意味を今一度しっかり見直す必要があると思います。

参考）https://www.jsicm.org/news-detail.html?id=7

ヴィトンのiPhoneXケース

iPhoneXを使用しだしてから長らく純正品のシリコンケースを使用していた。

フィット感、シリコンのグリップの良さ、衝撃からの保護能力。非常に満足してました。

しかしながら、7月初旬にサイドボタン部が割れてしまいやむなく変えることとなりました。

次のはIC定期券が入るように手帳型にしようかと思い色々みてましたが、純正品の手帳型が革の質感も良さそう、、やはり純正品かなと思ってました。

ところが、

たまたまヴィトンのケースを見ると

めちゃくちゃカッコいい！！

早速ヴィトンの店舗に行くも、在庫なしとのことでしょんぼり帰った8月上旬！

どうせないだろうけどと先日行ってみると、、

店員さん「一点ありますよ。」

僕→(*´꒳`*)

ということで、ようやくゲットできました。

エピという型押しレザーで耐久性も良さそう！

質感もさすが高級感が漂ってます。

下の画像でいうと右側に粘着テープがあり、ここに貼り付けるタイプとのことで、これも10回ぐらいはつけ外しできる上、粘着が弱まれば、水で洗って自然乾燥である程度復活するそうです。

早速取り付けて使用してみましたが、、、

携帯電話を丁寧に扱うようになりました笑

まあ、これでiPhoneXとも長い付き合いになりそうです。また長期使用での問題等あればレポートしようかと思います。

携帯電話について②

前回の続きです。

なんやかんや検討した結果、UQモバイルの高速データ通信3ギガのプランを選択しました。

使用感についてですが、高速モードではAUの回線を使用しているため、特に今までと変わりなくサクサクネットや動画閲覧ができました。

問題の節約モードですが、TwitterやFacebookの閲覧にはなんの問題もありませんでした。

動画は流石に厳しく、あまり見なくなりました。まさに狙った通り！！笑

仕事等で文献を検索したい時には、やはりネットの遅さがネックとなりますので、その時は高速モードに変更して使用してます。

今日現在の残りのデータ量は

まだまだ余裕があります。

ちなみに7月の使用料は2171円でした。

だいたい7千円近くは安くなったでしょうか。それで無駄に携帯電話を見ることも少なくなり、一石二鳥いや三鳥ぐらいに成果です。

データ通信がメインでほとんど電話しないよって人には非常にお得なプランとなっています。

皆さんも是非検討してみては如何でしょうか？